本文为 #丁香园 X Chubbyemu# 合作改编内容东北的秋天霜降寒重，还没供暖的医院值班室已经能哈出冷气了，本来我以为这一天过的平平无奇，直到被一声凄厉的女人哭喊声破碎了宁静。我匆忙赶了出去，但所见场景让自称临床老狗的我都起了一身鸡皮疙瘩：一个中年男子在急诊室将身上的衣服撕破，哪怕漏出皮肤之后他依然疯狂地撕扯着自己的肚子，油腻地重重刘海下是一双难掩疲惫但又充斥疯狂的双眼，苍白的嘴唇喃喃自语：「我要生了！菩萨、我要生了！我好疼啊啊啊啊啊啊啊啊！！！！！」突然，中年男子停下动作，仰头大笑。我疑惑地问：「你刚才的动作是什么？」男子神秘地笑着：「我生下了，我生下了！」我茫然地看着他，却见他只是轻轻放了一个屁。「送子观音告诉我，我生下的儿子将是大帝！」中年男子继续狂热地说道。老实讲，我很想马上拨打精神医院的紧急电话，但他妻子的哭诉以及携带的病历却让我转了一个念头。这位中年男子是一名汽车维修工，身体一直不错，直到生活的巨大危机来临：因为有亲人搞传销，这位男子被骗走了全部身家甚至背上了巨额债务。自那以后，他就开始愈发的沉默寡言、回家的时间也越来越少，近期开始出现了越来越不正常的症状。其妻子以为他是被债务压的焦虑失眠，自行去诊所开了一些安神药物。但这些药物没有起作用，其症状也越来越严重：没事干的时候就喜欢躺在床上不动、但又一直难以入睡；一直说自己能听到菩萨的声音，最近会因为听不到菩萨的声音而哭泣。至于为什么不去精神医院，这个家庭也有自己的苦衷：其妻子说，没有车行老板会雇佣一个去过精神病院的人，而农村的流言蜚语更是会让他们和孩子永世不得翻身。正在我和患者与妻子沟通之际，值班的师兄听到动静匆匆赶来，经过简单沟通后我们觉得可以先进行实验室检查之后再观察一下。「这个患者虽然有精神症状，但没有出现暴躁易怒且攻击人的情况，他除了一直说自己能听到送子观音的声音外，还能进行正常沟通。」师兄皱了皱眉头说，「先做检查吧，我觉得结果可能会有些惊喜。」很快，检验室的血液检查结果先出来了：患者出现了严重的低钾血症（2.5mmol/L）、低蛋白血症（17g/L）和贫血（Hb 76g/L）。贫血三项也提示了这名患者有明确的缺铁迹象。看着检验报告单，我和师兄相视一眼，几乎异口同声地说：「缺铁性贫血导致的精神症状！」铁是身体中许多生物过程的关键组成部分，包括氧气运输、细胞呼吸和能量产生等。在大脑中，铁特别重要，因为它参与了神经递质的合成和神经系统的正常功能。而缺铁导致的贫血影响氧气输送到大脑的能力。因此患者就会出现一系列精神症状如注意力不集中、情绪低落、头晕、失眠等。这些精神症状会伴随着贫血进程而加重，严重的贫血还会导致患者出现幻觉，这也和患者所谓听到送子观音的声音相关。「铁的摄入有问题？」这是我的第一个推测。众所周知，铁主要通过饮食摄入，如果饮食中缺乏足够的铁，就很容易导致缺铁性贫血。「这个病人一直背负着巨额债务，或许我们从他的饮食史里找到线索。」师兄捏了捏右边的眼镜说到。经过对患者夫妻的追问，我们发现他们的饮食果然有问题！患者妻子表示，患者一直早出晚归基本没有在家吃饭的机会，每次都说厂子有饭吃。但直到今天，患者在当着我们的面说出真相：为了减少花销，患者欺骗了自己的妻子。实际上，他自己每天都在吃最便宜的泡面度日。「对，每天都吃。我进了一卡车的方便面，才合 2 毛钱一包。我可爱吃方便面了，每次吃都要吃四五袋，吃完了我就能看见菩萨了。啊！菩萨！啊！」经过反复确认，我们明确了这个患者几乎一日三餐只吃泡面，摄入量也十分惊人，甚至能达到一天吃四斤泡面。那么他的贫血症状会不会是长时间摄入方便面导致的呢？比如长时间摄入单一食物导致的营养不良？事已至此，我只能打电话摇人了，找营养科的老同学征询一下意见。「喂，哥们，咋地了。」听着老同学雄浑的声音，我估计这孙子又发福了。我寒暄了几句就赶紧描述了患者的情况，并询问方便面的事情。「我感觉长期吃方便面不太会导致铁摄入不足。」营养科的老同学说，虽然泡面有很多缺点，比如维生素含量低、蛋白质含量低等等，长期每天都只吃方便面也确实是一个比较离谱的事情。但方便面中人体必需 6 大营养素全齐，100g 方便面还是会含铁约 4.1mg，而我国男性居民膳食铁的推荐摄入量为 15mg 每天。算起来正常情况下，这位患者的铁摄入还算乐观。如果方便面的大量摄取不会导致铁摄入不足，那很可能就是患者的吸收出现问题了。「患者目前仍然存在着较为严重的贫血指标，会不会是出现了严重的肠内出血导致的无法吸收？」因此，值班的师兄赶紧给这个患者安排胃、肠镜检查以探明他的肠内环境，在十二指肠取样做病理。然而，肠镜结果却着实让人吃惊，我们并没有在这位老哥的肠内找到任何出血。相反，他的肠内环境太干净了！其实到了这一步我们几乎已经无限接近于真相了，而一切伴随着补充实验室检查的血清 TG2 抗体阳性的出现，终于尘埃落定。我们在超市买东西的时候，偶尔会见到「不含麸质」的标签，因为有一些人会对麸质，也就是我们俗称的面筋或者麦胶过敏。这名患者得的正是这个病：乳糜泻，由麦胶蛋白和麦谷蛋白在基因易感个体介导的全身免疫性疾病，也就是人体不适应麸质而引起的过敏反应。而肠道发生炎症，肠上皮细胞受到损伤，肠粘膜萎缩，营养成分吸收就会出现障碍，久而久之患者就会出现诸如缺铁性贫血等并发症。此外，有多种文献表明乳糜泻可通过营养缺乏和自身免疫机制引起神经系统症状，而长时间的缺铁性贫血也会导致一定的精神症状。总之在一系列病症和并发症的复杂作用下，患者开始出现幻听、幻觉、甚至一度觉得自己要「见了菩萨」。至于为什么这个患者一天能吃四五斤方便面也有了合理的解释——首先营养学角度上长时间大量摄入单一碳水化物确实会让人越吃越饿；另外，乳糜泻的精神症状也恰好让患者对这种能让自己与幻觉相接的食物造成了病态性痴迷，从而导致了恶性循环。在确定根本病因后，该患者接受了多次输血和静脉注射蔗糖铁。入院后几乎立即规定了无麸质饮食，就诊几天后开始注射硫胺素治疗。幻觉持续了 10 天，然后就消失了。他的全身状况有所改善，并在口服 B 族维生素药物后出院。这个患者的故事就告一段落了。虽然我还会回想起那天他撕扯着肚子的诡异场景。师兄偶尔会嘲笑我：「晚上值班的时候，咋不看你平时最爱的恐怖小说。」那也是他无知，他懂个屁！贺银成不香吗！但是，今天，我真的，是真的没有料到......我会再次听到那个熟悉的声音。
看着面前这位熟悉但又消瘦到陌生的男子，我的头皮又是一阵阵发麻。他不是已经出院了吗？听说电话随访里坚持无麸质饮食坚持的也很好啊！怎么又会这样？难道真的有什么诡异力量在作祟？作为一个坚定的唯物主义战士，我赶紧摇了摇头摒除杂念。经过问讯，我们得知这个男的债务在自己和妻子的辛勤努力下已经偿清，也不再必须食用方便面充饥，然而他表示自己越是坚持无麸质饮食，心中越有一种欲望去吃方便面，最终他难以控制自己又开始摄入大量方便面。而且，这一次他的入院症状相比于之前似乎更严重了：除了血清 TG2 抗体阳性以及十二指肠活检的结果再次提醒他的乳糜泻重新复发外，磁共振肠造影显示溃疡性空肠炎伴狭窄，小肠也出现了梗阻。我们只能安排手术对他的梗阻部分进行切除。并安排了对切除部分进行病理学与免疫学检查。种种迹象表明，这名患者的乳糜泻已经走到了一个非常严重的阶段。但他目前现在究竟得了什么病？为什么乳糜泻进展到现在会发生肠梗阻？我感觉我还是得依靠主任的丰富经验来得到答案。主任推了推眼镜说到：「其实也不怪你，相比于老外来说我们中国人的乳糜泻发病情况其实并不常见。很多乳糜泻的诊疗我们都需要大量地阅读文献。」主任表示乳糜泻患者会有很多并发症，有文献表示当患者出现溃疡性结肠炎时，有一种在中国很少见的淋巴瘤疾病出现的风险就会增加。[2]主任举起手里的报告说，「你们看，病理标本的组织学和免疫组织化学显示这里的淋巴细胞浸润具有 CD3+ 表型特征，这么大范围的 T 细胞浸润以及溃疡性病变可以提示出现了肠病相关 T 细胞淋巴瘤。」
被切除肠道内出现异常白细胞增生 图源：参考资料 3
肠病相关 T 细胞淋巴瘤（EATL），是乳糜泻的一种严重并发症，说明恶性 T 细胞淋巴瘤发生在受该疾病严重炎症影响的小肠区域。目前 EATL 的病因未明，而在乳糜泻患者中，EATL 的发生可能于小肠上皮内淋巴细胞（IEL）的恶性转化有关：IEL 会和麸质中的谷蛋白结合从而表现出数量增多、活性增强的病态反应，继而长时间损伤肠道细胞的慢性炎症，干扰营养吸收并创造有利于其恶性转化为 EATL 的环境。「那这个患者的后续治疗该如何开展？」我向主任问到。「这个患者已经切除了梗阻的肠道，后续治疗可能要以大剂量化疗比如 CHOEP 方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、依托泊苷、泼尼松）。」主任说。「后续治疗我会和肿瘤科对接，你可以处理别的病人了。」就这样，我平稳交接了这个神神叨叨的患者。但我仍然还有一个疑问埋在心里：为什么这个患者明知方便面对其有害，且已经坚持了那么久的无麸质饮食，怎么还会重蹈覆辙？可惜我后来也没什么机会再遇到这个患者和他的家属，据说经过长时间的治疗，他已经顺利出院了。只留下我带着那个心底的疑问，偶尔会对着食堂的法式小面包怔怔出神。「嗨，呆子，上夜班上傻了？」正在食堂排队打饭偷摸发呆的我察觉到有人说话，猛一回头，就看见营养科的死胖子对着我呵呵傻笑。「啊，没事。对了，你还记得上次那个送子观音不.......」择日不如撞日，正好我把心里的疑问拿出来请教一下。听完我的迷惑，胖子轻叹一声，「唉，你把无麸质饮食想的太简单了。」「在小麦作为第二主食的中国，无麸质饮食就等于让自己和面食彻底绝缘，但这真的只是不吃面食那么简单吗？」甚至指了指我，「你一会吃完要用的牙刷，没准在生产线上也会沾上麸质。」「2017 年食药监局才发布了无麸质食品的标准，我国的无麸质食品才刚刚起步。」胖子耸了耸肩。「那位男同志可能已经很努力很努力的坚持无麸质食品了，但生活中看不见的麸质就像隐形的触手一般，一点一点将他重新拉入深渊，让他重新聆听送子观音的耳语。」看着窗外的鹅毛大雪下汽车熙熙攘攘，几个工人在零下 30 度的天气里趴在地上对着汽车修底盘。那个老哥做错了什么呢？被所谓的亲人骗走了所有钱财，累死累活连饭都不舍得吃偷偷吃最便宜的方便面，结果却走上了一条不归路。即便自己坚持着无麸质饮食，仍然被无形的触手拉入泥沼。没有人知道他会不会再次回来，同时嘴里嚼着一大堆方便面。致谢：深圳市宝安区中心医院 消化内科 副主任医师 李锦、浙江大学医学院第一附属医院 主治医师 李扬 专业审核策划：yxtlavi｜监制：carollero、gyouza参考资料：1.廖徐英, 周佳丽, 郑月萍, 等. 误诊为克罗恩病的肠病相关T细胞淋巴瘤一例 [J] . 中华炎性肠病杂志, 2022, 06(4) : 374-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20211229-00106.2.Al-Bawardy B, Codipilly DC, Rubio-Tapia A, Bruining DH, Hansel SL, Murray JA. Celiac disease: a clinical review. Abdom Radiol (NY). 2017 Feb;42(2):351-360. doi: 10.1007/s00261-016-1034-y. PMID: 28078381.3.V G, Kudva R, Amprayil AJ. Enteropathy associated T cell lymphoma - a case report of an uncommon extranodal T cell lymphoma. J Clin Diagn Res. 2014 Oct;8(10):FD10-2. doi: 10.7860/JCDR/2014/9740.4999. Epub 2014 Oct 20. PMID: 25478355; PMCID: PMC4253173.4.Kagnoff MF. Overview and pathogenesis of celiac disease. Gastroenterology. 2005 Apr;128(4 Suppl 1):S10-8. doi: 10.1053/j.gastro.2005.02.008. PMID: 15825116.5.Nijeboer P, de Baaij LR, Visser O, Witte BI, Cillessen SA, Mulder CJ, Bouma G. Treatment response in enteropathy associated T-cell lymphoma; survival in a large multicenter cohort. Am J Hematol. 2015 Jun;90(6):493-6.Fogwe D T, Cho J, Yuan J, et al. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Refractory Celiac Disease Type II Transformed into Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma[J]. Annals of Internal Medicine: Clinical Cases, 2022, 1(1): e210155.7.Gale J, Simmonds PD, Mead GM, Sweetenham JW, Wright DH. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma: clinical features and treatment of 31 patients in a single center. J Clin Oncol. 2000 Feb;18(4):795-803. doi: 10.1200/JCO.2000.18.4.795. PMID: 10673521.8. Nijeboer P, de Baaij LR, Visser O, Witte BI, Cillessen SA, Mulder CJ, Bouma G. Treatment response in enteropathy associated T-cell lymphoma; survival in a large multicenter cohort. Am J Hematol. 2015 Jun;90(6):493-89.Di Sabatino A, Biagi F, Gobbi PG, Corazza GR. How I treat enteropathy-associated T-cell lymphoma. Blood. 2012 Mar 15;119(11):2458-68. doi: 10.1182/blood-2011-10-385559. Epub 2012 Jan 23. PMID: 22271451.10.Foukas PG, Bisig B, de Leval L. Recent advances upper gastrointestinal lymphomas: molecular updates and diagnostic implications. Histopathology. 2021 Jan;78(1):187-214. doi: 10.1111/his.14289. PMID: 33382495.11.Abdullah SAA, Goa P, Vandenberghe E, Flavin R. Update on the Pathogenesis of Enteropathy-Associated T-Cell Lymphoma. Diagnostics (Basel). 2023 Aug 9;13(16):2629. doi: 10.3390/diagnostics13162629. PMID: 37627888; PMCID: PMC10453492.12.Lindberg J, Marco B, Klas S. A case of celiac disease with hallucinations. Neurol Clin Pract. 2013 Oct;3(5):446-447. doi: 10.1212/CPJ.0b013e3182a78f37. PMID: 29473598; PMCID: PMC5765830.13.Caio G, Volta U, Sapone A, Leffler DA, De Giorgio R, Catassi C, Fasano A. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med. 2019 Jul 23;17(1):142. doi: 10.1186/s12916-019-1380-z. PMID: 31331324; PMCID: PMC6647104.丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。